1 INTRODUÇÃO

No decorrer da década de 50, iniciou-se a utilização de “drogas farmacológicas” (quimioterapia) adjunta a radioterapia para o controle de determinados tumores (HALBE, 1987). Para pacientes com doença em estágio avançado, apenas a aplicação de cirurgia e radioterapia não alcança a resposta esperada, especialmente em casos de metástase de linfonodos comprometidos. No entanto, a cirurgia ainda é o principal método terapêutico, em conjunto com as técnicas de radiações ionizantes e com a quimioterapia (BRADY et al., 2008). A excisão cirúrgica, geralmente é realizada antes da radioterapia e visa à extração da região acometida pela lesão e da técnica de conhecimento do cirurgião (SALVAJOLI; SOUHAMI; FARIA, 2013).

A quimioterapia atinge tanto as células normais quanto as anormais, e isso faz com que as células de reprodução mais rápidas sejam as mais acometidas, provocando efeitos colaterais aos pacientes, tais como: tremores, formigamento, alterações de sensibilidade dos pés e das mãos, sangramento, perda de audição entre outros (FRIGATO; HOGA, 2003).

A radioterapia é uma modalidade médica que utiliza feixes de radiação ionizante para o tratamento de doenças. Essa prática possui a função de destruir as células cancerígenas ou impedir a sua multiplicação, atingindo o maior número de células doentes e garantindo a integridade das células circunvizinhas ao campo de tratamento, embora os tecidos sadios também sofram efeitos radiobiológicos indesejáveis (NOVAES; ABRANTES; VIÉGAS, 1998; FRIGATO; HOGA, 2003). Tal prática pode ser realizada por meio de duas técnicas: a teleterapia (radiação externa) e a braquiterapia (radiação interna) (GONÇALVES; BAIONE, 2011; SALVAJOLI; SOUHAMI; FARIA, 2013).

Dependendo das condições clínicas, o tumor pode ser tratado com teleterapia exclusiva ou com braquiterapia exclusiva, ou realizar a associação das duas modalidades (NOVAES; ABRANTES; VIÉGAS, 1998; VARREGOSO, 2006). O tratamento com braquiterapia antes ou depois da teleterapia apresenta sempre vantagens nos tratamentos, principalmente nos casos de tumores na próstata (SALVAJOLI; SOUHAMI; FARIA, 2013).

A radioterapia de feixe externo tem como principal objetivo melhorar o índice terapêutico por meio da maximização da razão entre a probabilidade de controle do tumor e o não comprometimento de tecidos sadios. Com o advento da radioterapia de alta precisão, o planejamento de radioterapia conformacional (3D – CRD - Conformal Radiation Terapy) vem sendo substituído por planejamento de radioterapia com intensidade de feixe modulado (IMRT), no qual, é exeqüível a minimização da dose em tecidos saudáveis e redução na margem dada ao Clinical Tumor Volume (CTV) (LOPES et al., 2015).

Atualmente muitos setores radioterápicos possuem as lâminas multileaf acopladas ao cabeçote do acelerador linear (AL), e essa modalidade vem substituindo o uso de blocos de proteção para tecidos sadios, simplificando a conformação do feixe ao formato do volume de tratamento planejado (LOPES et al., 2015).

No IMRT em modo dinâmico (sliding window) os colimadores se movimentam durante a irradiação, com velocidades diferentes em cada ponto de tratamento. No modo estático (step-and-shoot) realiza-se uma sequência de passos de tal forma que o campo muda ligeiramente e executa uma irradiação. Assim é possível conformar a distribuição de dose no tumor de forma muito mais precisa do que com radioterapia convencional e tridimensional, poupando os tecidos sadios eficientemente (LOPES et al., 2015).

A distribuição de dose entre os métodos de tratamento radioterápico pode ser realizado por modo convencional 2D (baseado em imagens planares de raios-X), tridimensional 3D (tomografia computadorizada) e por IMRT. Com o método tridimensional 3D é possível irradiar o alvo com maior número de campos comparando ao método 2 D. Por meio dessas imagens, observa-se que as doses de 100% e de 70%, são mais conformadas ao redor do volume alvo. Além disso, esse procedimento permite diminuir a dose em órgãos sadios circunvizinhos (BIAZOTTO, 2013). Visando as aplicações e vantagens das outras modalidades de radioterapia, esse trabalho propôs descrever especificamente os procedimentos de IMRT no câncer de próstata, por meio da literatura.

2 MATERIAL E MÉTODOS

Esse trabalho apresenta um estudo de atualização da literatura sobre os procedimentos de IMRT para tratamento da próstata, a partir de periódicos e livros, localizados com as palavras: radioterapia, IMRT e câncer de próstata.

Para o seu levantamento foram realizadas pesquisas em sites com publicações científicas na área, base de dados online (Google Acadêmico, Scielo, Bireme e Pubmed) além de livros da biblioteca da UNESP de Botucatu.

3 RESULTADOS E DISCUSSÕES

O câncer de próstata é o tipo de neoplasia mais comum entre os homens no Brasil. Recomenda-se que seja realizado um controle da doença por meio do diagnóstico precoce. Dentre os diversos tratamentos realizados, está a radioterapia, na qual a técnica de emprega de dose mais avançada é a IMRT (GUIMARÃES et al., 2013).

Em IMRT, a escolha da energia do feixe é muito questionada atualmente entre os serviços que empregam essa modalidade de tratamento. International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) recomenda a utilização de baixas energias para feixes de fótons, uma vez que acima de 10 Megavolts (MV) ocorre a produção de nêutrons. Contudo, a interação de neutrons com o paciente contribui com a dose absorvida fora da região de tratamento. Estudos descrevem que esse fenômeno ocasiona o aumento da dose equivalente, elevando a probabilidade de uma neoplasia radioinduzida. No entanto, existem razões para utilizar energias mais altas, principalmente, no tratamento de tumores pélvicos (GUIMARÃES et al., 2013).

O câncer de próstata com o desenvolvimento da técnica 3D foi observado substancial avanço no tratamento deste tipo de câncer. Já com o princípio, a IMRT pode apresentar uma distribuição de dose ainda mais aprimorada em termos de homogeneidade e conformidade, no qual, torna-se bastante interessante o uso para esse tratamento (SANDRINO et al;. 2014).

O planejamento de um tratamento que utiliza IMRT é muito diferente do convencional. O cálculo da fluência otimizada para cada subcampo se tornou praticável no dia-a-dia clínico apenas com o uso de computadores de alto desempenho, que consegue executar os algoritmos de otimização em tempo hábil. Esses algoritmos consistem no planejamento do tratamento, para encontrar a melhor combinação de campos para o paciente dentro dos limites de dose para cada órgão de risco (LOPES et al., 2015).

No IMRT as distribuições de dose são geralmente mais complexas, podendo apresentar gradientes bastante elevados, devido a isso, é importante que erros sejam evitados e minimizados tanto quanto possível. Isso torna que para cada tratamento com IMRT seja realizado um controle de qualidade particular (LOPES et al., 2015).

Para realização do tratamento do câncer de próstata com a técnica de IMRT os pacientes são normalmente posicionados em decúbito dorsal, utilizando um travesseiro transverso para o apoio da cabeça e as mãos segurando uma argola sobre o tórax para o conforto dos braços, removendo-os dos campos laterais. Também é utilizado um apoio poplíteo para relaxar a pelve e um imobilizador para os pés (SANDRINO et al., 2014).

GUIMARÃES et al (2013)realizaram IMRT em 29 pacientes com câncer de próstata, com dose diária de 78 Gy. O planejamento inicial foi para energia de fótons de 15 MV e em seguida para 6 MV, mantendo-se os mesmos parâmetros de otimização. Foram obtidos para os planejamentos, dado de dose máxima, dose mínima e dose modal no volume-alvo (PTV), índice de conformidade (IC), índice de homogeneidade (IH), e gradiente de dose. Ao comparar os planejamentos elaborados com energia de 6 MV em relação à energia de 15 MV para cada paciente, o valor médio da diferença percentual da dose máxima obtido foi de (-0,12  0,59)%. O valor das unidades monitoras aumentou em média de (16,9  nos planos de tratamento realizados com energia de 6 MV em relação aos de 15 MV.

GUIMARÃES et al (2013) concluiu em sua pesquisa que o plano de tratamento realizado com 6 MV há um aumento de volume de tecido sadio recebendo doses mais baixas, em relação ao plano de tratamento com 15 MV. Ao analisar também o número total das unidades monitoras (U.M), observa-se que, para energia mais baixa, houve um aumento médio de (16,9  A grande desvantagem do aumento deste valor se relaciona ao conseqüente aumento de radiação de fuga pelo cabeçote do equipamento, que também contribui com o aumento da dose equivalente recebida pelo paciente. Outra desvantagem é o aumento do tempo de tratamento para cada paciente, que reduz o número total de pacientes tratados por dia.

Os procedimentos com o IMRT é capaz de reduzir os efeitos colaterais do tratamento em até 25%, principalmente no caso do intestino, bexiga e do reto, comparando com a radioterapia conformacional e tridimensional (SANTOS; SILVA; OLIVEIRA, 2015).

O planejamento de IMRT e mais complexo e trabalhoso do que o planejamento da radioterapia convencional e tridimensional. Pelo fato de definir a dose para o órgão alvos e adjacentes, determinando índices de tolerância para cada órgão. O software de planejamento cria uma serie de padrões de modulação e angulação de cada feixe procurando alcançar as doses prescritas pelo médico radioterapeuta (BIAZOTTO, 2013; SANDRINO et al., 2014; LOPES et al., 2015; SANTOS; SILVA; OLIVEIRA, 2015).

O plano de planejamento para o IMRT também é realizado por meio de imagens de tomografia computadorizada, assim é possível desenhar a região de interesse e definir o cálculo das doses para a região de interesse. A dose de 78 Gy é distribuída em 39 frações de 2 Gy, e é considerado bem tolerado na região de interesse, minimizando os efeitos colaterais do tratamento (NOVAES; MOTTA; LUNDGREN, 2015).

4 CONCLUSÕES

A técnica de IMRT torna-se uma modalidade muito bem conceituada para tratamento do câncer de próstata, pois permite atingir com maior dose possível o tumor, minimizando os tecidos sadios circunvizinhos. Esse procedimento permite diminuir os efeitos colaterais do tratamento, melhorando então a qualidade de vida de cada indivíduo tratado.

A comparativa entre a radioterapia convencional e tridimensional, com a técnica de IMRT permite que os profissionais da área de radioterapia estejam em constante aperfeiçoamento da sua formação acadêmica e incentivando o desenvolvimento de pesquisas que possam contribuir para a otimização das atividades e fortalecer os conhecimentos sobre as técnicas de radioterapia aplicadas nas diferentes instituições hospitalares.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRADY, L. W. et al. Radiation oncology: An evidence-based approach. Springer Science & Business Media, 2008.

HALBE, H. W. Tratado ginecológica. V. 2, São Paulo: Roca, 1987.

SALVAJOLI, J. V., SOUHAMI, L., FARIA, S. L. Radioterapia em oncologia. São Paulo: Atheneu, 1275f, 2013.

FRIGATO, S.; HOGA, L. A. K. AssistÊncia à mulher com câncer cérvico-uterino: estudo de caso. Ciência e Saúde Coletiva. v. 12, n. 3, p. 733 – 742, 2007.

NOVAES, P.  MOTTA, R. T, LUNDGREN, M. S. F.S. Tratamento de câncer da próstata com radioterapia de intensidade modulada. Sociedade Brasileira de Radioterapia – SBRT, 2013.

NOVAES, P. E. R.S., ABRANTES, M. A.P., VIÉGAS, C. M. Epidemiologia, Etiopatogenia, Diagnóstico e Estadiamento Clínico. Câncer do colo do uterino – INCA, 1998.

GONÇALVES, J. P .; BAIONE, C. Radioterapia In: Radiologia perguntas e respostas, São Paulo: Martinari, p. 103 – 128, 2011.

VARREGOSO, J. Braquiterapia Prostática. Acta Urológica.v.23; n. 3, p. 21-30, 2006.

GUIMARÃES, Lucas Francisco C. et al. Avaliação de planejamentos de IMRT para tratamento de próstata utilizando energias de 6 MV e 15 MV. Revista Brasileira de Física Médica, v. 7, n. 2, p. 53-56, 2013.

SANDRINI, E. S. et al. Análise de margem de PTV para as técnicas de IMRT e VMAT em câncer de próstata utilizando IGRT. Revista Brasileira de Física Médica, v. 8, n. 2, p. 22-25, 2014.

SANTOS, H. C.; SILVA., A. R. S.; OLIVEIRA, C. F. M. IMRT e a proteção radiológica no tratamento do câncer de próstata. Brazilian Journal of Radiation Sciences. v. 3, n. 1, p. 1 – 06, 2015.

BIAZOTTO, Bruna et al. Avaliação da correção de heterogeneidade em planejamentos 3D e IMRT de tratamentos radioterápicos de neoplasia de próstata. 2013.

LOPES, J. S. et al. Avaliação da homogeneidade e conformidade de dose em planejamentos de IMRT de próstata em radioterapia. Revista Brasileira de Física Médica, v. 9, n. 3, p. 34-37, 2015.